[[박현 손해사정사의 정당한 보험금 리포트] 유병자보험 가입할 때 찜찜했던 '알릴 의무', 금감원이 확실히 정리했습니다!]

"손해사정사님, 예전에 건강검진받고 별이상 없어서 정기적으로 피검사만 몇 번 받은 적이 있는데요. 보험사에서 이걸 '추가검사 소견'인데 왜 가입할 때 안 알렸냐며 계약을 해지하고 보험금도 못 준다고 합니다. 정말 제가 잘못한 건가요?"
 

최근 유병자보험(간편심사보험)에 가입한 고객분들에게서 정말 끊이지 않고 들려오는 억울한 사연입니다. 아팠던 이력이 있어도 절차를 간소화해 가입을 받아주는 유병자보험이지만, 역설적이게도 보험사는 계약 후 보험금을 청구할 때 이 '알릴 의무(고지의무)' 항목을 샅샅이 뒤져 트집을 잡곤 합니다.
 

전문적인 법률·의학 용어에 익숙하지 않은 소비자들은 "3개월 이내에 의사로부터 추가검사 소견을 받은 적이 있습니까?"라는 질문에 어디까지 알려야 하는지 혼란스러울 수밖에 없습니다. 그리고 결국 "소비자가 고지의무를 위반했으니 약관대로 처리하겠다"는 보험사의 강경한 통보 앞에 허탈하게 돌아서곤 했지요.
 

하지만 이제는 절대 먼저 포기하고 고개를 숙이실 필요가 없습니다! 최근 금융감독원 분쟁조정위원회에서 보험사의 이러한 무리한 계약 해지와 지급 거절 관행에 강력한 브레이크를 거는 의미 있는 결정을 내려주었기 때문입니다.
 

소비자가 꼭 알아두어야 할 금감원 분쟁조정위원회의 핵심 기준 2가지를 쉽게 정리해 드립니다.
 

첫째, 단순 경과 관찰(추적검사)은 고지의무 대상인 '추가검사'가 아닙니다!

건강검진 후 큰 이상이 없어 "일단 경과를 지켜봅시다"라는 의사의 권유로 정기적인 혈액검사를 받으며 경과를 관찰하던 고객이 있었습니다. 이후 유병자보험에 가입하고 암 진단을 받아 보험금을 청구하자, 보험사는 "3개월 이내에 추가검사 재검사 소견을 받고도 알리지 않았다"며 지급을 거절했습니다.
 

하지만 금감원의 판단은 달랐습니다. 특별한 치료 필요성 없이 단순히 상태를 확인하기 위해 정기적으로 시행하는 '추적관찰'이나 '경과 관찰'은 약관에서 말하는 고지의무 대상인 정밀 '추가검사'에 해당하지 않는다고 명확히 선을 그었습니다. 즉, 단순 경과 관찰이었음을 증명할 수 있다면 알리지 않았더라도 정당하게 보험금을 지급받아야 합니다.
 

둘째, 임상시험 등을 위한 입원은 '질병으로 인한 입원'이 아닙니다!

과거 신약 개발이나 연구 목적인 약물 임상시험에 참여하여 1박 2일씩 수차례 병원에 머물렀던 고객이 있었습니다. 이후 보험 가입 후 질병으로 입원해 보험금을 청구했더니, 보험사는 "3년(또는 2년) 이내 입원 이력을 속였다"며 계약 해지와 지급 거절을 통보해 왔습니다.
 

그러나 금감원은 약관상 '질병으로 인한 입원'이란 증상 치료나 관리가 직접적으로 필요해서 입원한 경우만을 의미한다고 보았습니다. 통원 치료로도 충분히 관리가 가능했고, 단지 임상시험의 검사 및 투약 절차를 위해 병원에 체류한 것은 고지의무 위반으로 볼 수 없다는 결정이 내려졌습니다.
 

치료 목적이 아닌 '단순 경과 관찰 검사'나 '임상시험 목적의 체류'까지 고지하지 않았다며 보험금을 거절하고 계약을 깨뜨리는 보험사의 행태는 명백히 부당하다는 것이 이번 분조위 결정의 핵심입니다.
 

보험사는 언제나 빽빽한 약관 조항과 까다로운 규정을 내세워 압박해 오지만, 정확한 법적 해석과 금융 당국의 최신 판례를 바탕으로 대응한다면 차갑게 닫혔던 보상의 문은 반드시 열립니다.

지금 이 순간에도 비슷한 일로 보험사와 힘겨운 분쟁을 겪고 계신가요? "남들도 다 거절당했다는데…" 하며 여러분의 정당한 권리를 스스로 내려놓지 마십시오. 약관의 행간에 숨겨진 고객의 소중한 권리를 찾아드리기 위해, 손해사정사인 제가 끝까지 여러분의 편에서 가장 확실한 길잡이가 되어 드리겠습니다.​