[박현 손해사정사의 정당한 보험금 리포트] 두 달 만에 바뀐 체외충격파 심사기준, 알고 계십니까?
 

지난 7월, 실손보상 심사 가이드라인이 대폭 강화된 이후 현장은 그야말로 혼란의 연속이었습니다. 어깨나 아킬레스건, 발바닥의 극심한 통증으로 체외충격파 치료를 받고도 “보험금이 안 나오면 어쩌나” 불안해하며 치료를 망설이시던 고객분들, 그리고 이들을 곁에서 도우며 함께 답답해하시던 현장 팀장님들의 목소리가 끊이지 않았습니다.
 

그러나 차가운 방침 속에서도 길은 열리기 마련입니다. 바로 9월 14일 자로 체외충격파에 대한 보험사의 심사 기준이 전격 완화되었습니다.

달라진 심사기준의 핵심 4가지를 정확히 알면, 소비자의 빼앗길 뻔한 권리를 바로잡을 수 있습니다.

첫째, 치료 주기의 유연한 적용입니다. 기존에는 무조건 7일이라는 엄격한 주기를 준수해야만 인정되었습니다. 하지만 생업에 바쁜 환자가 정확히 7일 간격을 맞추기란 쉽지 않습니다. 이번 개정을 통해 개인 일정상  7일을 채우지 못했더라도, 전체적인 평균이 주 1회 수준이라면 보상을 인정받을 수 있게 되었습니다.

둘째, 좌·우 부위별 각각 보상이 가능해졌습니다. 이전에는 양쪽 통증을 합산하여 총 6회까지만 제한적으로 보상했으나, 이제는 통증 발생 시점이나 치료 시점이 다르다면 좌측과 우측 각각 6회씩, 총 12회까지 보상 범위가 넓어졌습니다.

셋째, 상해(외상) 치료까지 보장 범위가 확대되었습니다. 기존에는 주로 질병 원인의 치료만 엄밀하게 인정했지만, 이제는 운동이나 갑작스러운 사고 등 상해로 발생한 염증과 통증(아킬레스건염, 석회성 건염 등)까지 폭넓게 보상받을 수 있습니다.

넷째, 청구 서류가 대폭 간소화되었습니다. 적응증 확인을 위해 매번 발급받아야 했던 고가의 진단서 대신, 주치의 서명이 담긴 '비급여 진료 설명서 및 동의서'만으로도 대체가 가능해져 고객의 불필요한 비용 부담을 줄였습니다.

단 두 달 만에 또다시 바뀐 복잡한 심사 지침, 일반 소비자나 바쁜 현장에서는 일일이 추적하고 대응하기가 결코 쉽지 않습니다. 변경된 기준을 알지 못해 치료를 중단하거나, 정당하게 받아야 할 보험금을 포기하는 일은 결코 없어야 합니다.

고객 관리의 본질은 단순히 상품을 판매하는 데 있지 않습니다. 혼란스러운 규정의 숲길에서 길을 잃지 않도록 지속적으로 최신 심사 동향을 모니터링하고, 가장 먼저 정확한 길을 안내해 드리는 것. 그것이 바로 '사람 대 사람의 진심'으로 곁을 지키는 전문가의 역할입니다.